购物网站需要哪些模块,网站开发售后服务协议,欧米茄表价格官网报价,域名dns解析和网站建设1:出奇兵而不奇#xff5e; 顽 固 性 呃 逆 案苏某#xff0c;男#xff0c;55岁#xff0c;藉贯潮州#xff0c;香港商人。二年前#xff0c;工作压力较大#xff0c;后而呃逆发作#xff0c;易中、西医十数#xff0c;用镇静、解痉等#xff0c;甚至抗抑郁药…1:出奇兵而不奇 顽 固 性 呃 逆 案 苏某男55岁藉贯潮州香港商人。二年前工作压力较大后而呃逆发作易中、西医十数用镇静、解痉等甚至抗抑郁药中药降气、理气补气、温肝、扶阳等。了无暂效。友人马先生之岳父曾呃逆一周吾用旋覆代赭汤加芍药而愈经其介绍2012年11月来穗找我适我到了澳洲讲学未遇。2013年3月2日马先生悯其痛苦又带我赴港为其诊治苏先生久病困扰苦不堪言自诉近两年来无日不谈此病并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频呃声低沉伴嗳气无泛酸胸闷。腹胀矢气频連。大便日五、六次溏稀。饮食如常睡眠很好睡着后无发作形体无消瘦自言虽呃逆困扰但乐观开朗现工作压力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白腻脉沉细涩。经各大医院检查心、肺、肝、脾、脑未发现异常。X线腹部照片显示腹部各肠段充气严重左上腹胃底积气中腹部大量小肠积气以回肠部为显升结肠横结肠积气。处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实。 处方桂枝三十克、麻黄十五克先煎、熟附子二十四克、 细辛十五克、大枣十五克、炙甘草十五克、生姜十五克 法半夏二十四克、枳实三十克、安桂芯三克焗。 四剂。嘱服完两剂后再联系以加减药物。 3月4日中午患者来电欣告当晚服药一剂呃逆减缓昨天3日服第二剂呃逆仍未发作至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未作。大便昨天一次。昨天服药后有几分钟短暂心悸无汗睡安。初见成效乘胜而进。嘱上方再加麻黄五克为二十克、枳实再加三十克为六十克。煎服如前法。 3月5日晚来电说服加重麻黄、枳实方后腹胀减少呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤。 处方麻黄三十克先煎、附子二十四克、细辛十五克、 桂枝三十克、厚朴二十克后下、法半夏二十四克、 髙丽参十克、柿蒂六十克、丁香六克、炙甘草十五克、 生姜二十克、安桂芯三克焗。四剂。 3月6日晚来电服上方一剂腹胀又増呃逆又复频作。并谓丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多并不见效何以先生又再用一言惊醒。嘱停服余下三剂再用桂枝去芍药加麻附细辛汤。麻黄三十克。 3月7日晚来电今天舒服多了腹胀减呃逆很少。 3月9日晚来电三天来腹胀基本消散呃逆间有一两声。守方四剂。 3月13晚来电四天来呃逆未作余皆正常。嘱停服药注意节制飲食。 按呃逆古称哕仲景用橘皮竹茹汤后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭石汤时方常用丁香杮蒂汤。我临床上运用上述各方时常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。然此例患病近二年特别顽固前医亦不乏曾用上法者。必别辟溪径方能奏功。思「金匮•水气」寸口脉迟而涩迟则为寒涩为血不足趺阳脉微而迟微则为气迟则为寒寒气不足则手足逆冷手足逆冷则营卫不利营卫不利则腹满胁鸣相逐气转膀胱营卫俱劳阳气不通即身冷阴气不通即骨疼阳前通则恶寒阴前通则痹不仁。阴阳相得其气乃行大气一转其气乃散。实则矢气虚则遗尿名曰气分。气分心下坚大如盘边如旋杯水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。此证脉沉细涩肢冷腹满俱与此条相应更有胁一说应作腹鸣相逐故矢气连连。实阳气不鼓营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫麻附细辛以兴阳所谓益火之源以消阴翳大气一转其气乃散矣。虽未言呃逆实治呃逆也。 吾窃以为此方桂、附、辛固为兴阳之品而麻黄尤当不可或缺。曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案见《经方亦步亦趋录》又续命汤方治罗某小便失禁案腰椎间盘突出其妙则一也。 据报道現代医学治疗顽固性呃逆有用镇静药如冬眠灵等抑制膈神经的兴奋性。但也有用尼可刹米、利他林等中枢兴奋药其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。而临床使用中枢抑制药还是兴奋药的指征并不明确。假设旋覆代赭石汤之类重镇降气剂属抑制类麻黄附子细辛汤之类温阳振颓剂属兴奋类那么中医使用的指征就明确得多了。 此例触发余用麻附细辛加桂枝去芍药汤。实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的腹胀乃源于吞气。细心观察此例有别于其他呃逆患者腹胀明显矢气连连。由于呃逆频频呃逆前不自主地先深呼吸同时吞进气体呃逆作时冲出气体少于吞进之气体残留的气体积于腹中腹胀满逼压膈肌膈神经受剌激呃逆又作如此往返循环互为因果。故解决任何一个环节都是片面。二诊时重蹈覆辙丽参用之胀气更甚但仲景人参原可治痞又颇费解也。——军按何费解之有仲景用人参治痞是其人当必有人参证比如身体一般来说偏于消瘦或者经过大病及大手术之后及服用某些药物诸如泻下剂等导致刺激或者伤害了胃肠功能以至功能减退此即中医所谓津液受损之时这个时候所产生的“痞”方为人参之适应证例如半夏、生姜、甘草三泻心汤及黄连汤等心下痞还有理中汤、外台茯苓饮等方之心下痞虽然其兼症不同但却均具有人参之证故仲景均于方中加用了人参就连发汗后而腹胀满有厚朴半夏甘草人参生姜汤亦属此例然而大黄黄连泻心汤、附子泻心汤虽然亦为治痞而设却不具备人参证故而仲景即弃之不用也。 在现代医学看来呃逆主要是膈肌痉挛膈肌的兴奋性增高主要因为1.迷走神经兴奋性增高2.胃肠蠕动减弱3中枢神经(颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血高颈段病变治疗上1肌松药2胃肠动力药3抗抑郁、焦虑等。 在抑制兴奋性不能奏效的时候也可以使用中枢兴奋药。 西医使用中枢兴奋药主要是采用肌肉注射利他林呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆 其机制并不完全清楚可能与通过兴奋呼吸中枢使呼吸加深加快 以此来改变膈肌运动的节律缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止。 我猜想机理可能有两个 第一中枢兴奋药兴奋了膈肌以外的呼吸肌或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性和过度兴奋的膈肌达到一个动态的平衡而慢慢协调地完成他们共同完成的工作膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。 第二这个患者膈肌痉挛的原因应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高在通过抗抑郁药或者其他控制迷走神经兴奋、膈肌痉挛的办法不能奏效时是否可通过中枢兴奋药物达到兴奋后抑制 无论是使肌群运动协调还是使过度兴奋的神经减低兴奋性最终目的都是要达到一种平衡。 《金匮要略 水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩迟则为寒涩为血不足趺阳脉微而迟微则为气迟则为寒寒气不足则手足逆冷手足逆冷则营卫不利营卫不利则腹满肠鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态这种状态下必须重新达到平衡“阴阳相得其气乃行大气一转其气乃散”。如何达到平衡只是我们用的不是抑制的办法而是兴奋的办法用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。 而此方较西药有更明确的指征 “寸口脉迟而涩”“手足逆冷”“腹满肠鸣相逐”“心下坚大如盘边如旋杯水饮所作”。2:喘满不能平卧、心下痞坚案 陶某私塾国学老师梅州人在东莞办学杨森荣之友。八月份起胸胁痛胀咳嗽气喘不能平卧。请某医自诩为火神派者用人参、附子、干姜及除痰之品数月病情日益加重后辞馆返梅州人民医院治疗右胸隆起抽出血性胸积液初步诊断为肺癌但胸积液病理检查未发现癌细胞。遂于2011年12月23日转广州中医药大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。2012年1月3日经森荣介绍邀我往诊。胸痛无发热右胸乳下一个瘘管渗血色液体少量右胸较左胸隆起隆起处硬结。气喘不能平卧病床靠背呈45°氧气不能停片刻杵状指下肢微肿腹部痞满唇色稍暗舌苔厚白而干口渴不欲饮脉弦紧滑数左脉双弦。 处方木防己汤合甘草干姜汤 防己二十四克、桂枝四十五克、党参三十克、甘草二十克、干姜十克、石膏一百二十克布包煎、高丽参十五克另炖、兑。四剂。 1月8日复往视之自诉服药后好多了气稍顺精神很好并谓以前方药也有人参且用三十克未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。腹部痞胀没有了脉仍滑数左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻可能是染色较前润口淡泛清水不欲饮痰多易咯食欲二便如常。 仍以上方加重剂量防己三十克、桂枝六十克、党参三十克、干姜十五克、甘草二十克、吴茱萸六克、石膏一百五十克布包煎、高丽参十五克隔日服用。 按金匮•痰饮篇曰膈间支饮其人喘满心下痞坚面色黧黑其脉沉紧得之数十日医吐下之不愈木防己汤主之。此方以常理殊难喻之。「亦步」略曾述及。投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似唇色暗、杵状指犹如面色黧黑也。鞠通先生曾以此方治一人前后用石膏逾百斤。陶先生问何以高丽参以往用三十克无效而现十五克竟取效吾曰非参之功无参亦不可。 甘草干姜汤为治肺痿吐涎沫而不咳者其人不渴必遗尿小便数所以然者以上虚不能制下故也此为肺中冷必眩多涎唾。 复诊病人诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。 关于脉双弦。尝读金匮•痰饮篇有脉双弦者寒也皆大下后善虚脉偏弦者饮也。何谓脉双弦众说不一大多谓双手脉弦者但双手脉弦不足为异何以仲景独于此处提及脉双弦想双弦者必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉按之良久深以为奇。诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮。双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬「金匮要略论注」曰又有一手两条脉亦曰双弦此乃元气不壮之人往往多见此脉亦属虚边。愚概温补中气兼化痰应手而愈。徐氏谓多见此脉吾却平生仅见此例。故记录之备考。 放线菌感染为顽固之病尤其是肺部病灶硬结影响肺功能不全又瘘管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外扶正却病又为可用武之地也。 1月15日一周来精神很好可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧自上周始夜间已不用吸氧唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短咳泡痰色白以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔稍白厚舌面湿润。脉滑数。 拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤 麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、 干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。 七剂。 1月21日情况稳定泡痰不多春节决定留院继续治疗仍守上方 麦冬120克、党参30克、法夏24克、大枣15克、炙甘草20克、桂枝30克、干姜15克、大米15克。七剂。 1月29日年初七。痰白无泡不多。初三已拔除氧管无异常准备一周后出院。脉仍滑数100次/1分钟气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化肺功能未全代偿。右胸瘘管仍渗液。 与大剂黄芪以生肌北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、麦冬90克、炒山甲9克、角刺24克、没药6克。七剂。 2月4日决定6日出院情况如前瘘管时渗血水脓液。 上方黄芪建中汤合薏苡附子败酱散 北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、败酱草60克。七剂。 2月12日来电出院后情况良好多活动如楼梯等仍感气喘口淡泛清涎痿管三天前已结痂无分泌物。 继以上方加减 北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大枣20克、炙甘草30克、干姜20克、吴茱萸12克、附子20克、苡仁90克、败酱草60克、炒山甲15克、当归15克。七剂。另高丽参15克、炖、兑药中、隔日用。 2月19日来电近周情况很好平日户外散步一点气喘都没有上楼梯仍会喘。瘘管基本愈合痂未脱落。心率80次/1分钟以下。惟咳嗽咯痰较多但咳无气喘。口淡仍泛清水。试与延年半夏汤 法半夏45克、鳖甲30克先煎、前胡15克、桔梗20克、枳实15克、吴茱萸20克泡、槟榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七剂。另高丽参15克炖兑药中隔日用。 2月26日来电咳嗽咯痰均已改善昨日只咳一次。若非登楼梯气不会喘唯右胸深呼吸有轻微疼痛瘘管创口痂早已脱落口淡泛清涎已减。 北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蒌仁25克、法夏25克、薤白25克、大枣15克、炙甘草20克、生姜15克。麦芽糖一匙。七剂。——军按此乃黄芪建中汤合括蒌薤白半夏汤。 3月4日面诊见患者形虽稍瘦但两目有神步履稳健询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次登楼梯则气喘虽慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂周围皮色如常无压痛。平时咳嗽不多每日咳三四次咯痰一口。是时见他咳出痰涎一大口色淡黄带泡稍稠不结。咳后无气喘胸胁微痛。舌色如常苔稍厚脉濡重按乏力稍数。处以麦门冬汤合甘草干姜汤。 麦冬90克、党参30克、桂枝30克、干姜20克、大枣15克、甘草20克、生旱半夏24克与生姜15克先煎。七剂。 3月12日来电说本周咯痰少了。从本周初每日咯痰数次每次量约五十毫升这几天转为约30毫升。痰不稠厚但稍难咯出。心跳100次以下。 仍守上方麦冬120克、党参30克、桂枝30克、干姜15克、大枣20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克与生姜10克先煎二十分钟、另高丽参15克隔日用。七剂。 3月18日来电本周咳嗽咯痰逐步减少每日大约20毫升。诸证如前精神畅旺。仍与上方去高丽参再加生半夏15克成45克。七剂。 3月25日来电咳嗽痰较少每日不足20毫升较难咯出。心率100次左右。余无特殊。按原方减桂枝为10克、半夏为15克、干姜为10克、生姜为5克。七剂。 按此案可算是较重之病例从严重的肺放线菌感染长期误诊影响心功能不全心包积液右肺纤维化肺功能不全。胸廓瘘管。经广州中医药大学明确诊断用大剂量青霉素放线菌得到有效控制。病情得到逆转。但其中中药的作用是肯定的不可低估的。其中体会也有多方面。 一、某些中医抱门户之见所谓医理医者意也......,不加辨证辨方证。以为人身就阴阳二字其实只看到阳的一面阳气者若天与日失其所则折寿而不彰一味姜附辛盲目扶阳。结果耽误病情病人几成死鬼。 二、2011年12月23日转学院肿瘤科得以明确诊断正确用药截断病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整体情况不见改善仍喘息不能卧。观该院所用中药全不着边际无非清热解毒、化痰止咳又滴注参芪针。毫无辨证意识。自从用木防己汤后。病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖输氧迅速好转可以平卧、走动。不能不叹方证对应之神也 三、平生第一次见双弦脉。不管其实际意义如何。叹仲景观察病情之真实细致。 四、右胸部瘘道医院自有措施天天换药但未见有效。1月29日见氧管已拔除可以益气生肌而疗瘘。开始重用黄芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂。明显也是中药之效。 五、木防己汤之后。围绕肺痿以麦门冬汤合甘草干姜汤。从本论治。欲试岳美中推荐之延年半夏汤。用了一周但效果一般。整体状态虽好但痰多终未见改善。见其咯出大量痰涎。嘱咐每日量之。约近150至200毫升。开始用生半夏。痰涎明显减少。甚至难以咯出。深信仲景用药之道。遂减干姜、半夏、桂枝量。更重要的是体验了半夏之药性。半夏真除痰之要药。奈何千百年来过度炮制将良药变为渣滓仲景用半夏从不炮制只言“洗”即洗去粘液便入煎剂。传半夏有毒为医者均云有毒。其实半夏之毒无非如“芋头”芋头、南星、半夏均属天南星科植物其鲜品之汁液对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”手接触之会红肿痒煮熟则为美食何毒之有故仲景用半夏治咽喉生疮需去腐生新时均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏......等要求炮制“通透”轻捏之便碎。便成废物。通过此例可知用至45克一丝不良反应俱无。只见痰涎明显减少。前用麦门冬汤、延年半夏汤似效不效者皆因法夏非生半夏也。3:过敏性紫癜案 学兄杜某之孙2013年7月2日起发热双下肢皮下出血在巿儿童医院诊为“过敏性紫癜”住院治疗用激素等髙热已退皮下出血未能控制且有血尿柏油样大便。胃内窥镜报告胃粘膜溃疡。15日转中山二院晚来电邀我往诊当时已无尿血及便血。见患儿微热双手腕关节及下肢踝关节以下、双耳廓见斑点密布色鲜红压之不退色躯干斑点不明显胃脘部按之轻疼大便秘结舌苔少色淡红脉滑数。精神、食欲尚可。处以犀角地黄汤合化斑汤。处方生地60克 赤芍12克 丹皮12克 知母12克石膏60克布包 水牛角60克布包 阿胶10克化甘草12克 三剂17日国成来电谓昨日开始服药今晨斑点色已转暗淡胃部微痛大便畅。嘱明天加白芍20克、甘草加至20克取芍药甘草汤意。 18日傍晚再往诊视斑点色淡沉着无再发现新斑点胃无痛大便通畅。继续以原方加重分量。处方 石膏120克包 水牛角90克包 阿胶15克化 白芍10克 赤芍20克 知母20克 生地60克 甘草30克 丹皮15克 三剂 21日杜某来电云紫癜已吸收九成并没有再新出的。胃没有痛。嘱效不更方再服两剂。 25日来电云几天情况颇佳其祖母痛惜孙儿又怕中药引起过敏故停了中药三天昨日起口腔、唇周溃疡下肢皮下出血又有一两点。主管医生说是巨细胞病毒感染要相当时日才愈。故又往医院诊之。精神萎靡烦躁唇周紅肿口腔两颊侧密布斑点并有溃疡面当又用甘草泻心汤加阿胶。一剂后星期一上午来电说口已不痛唇亦不肿矣嘱其再服两剂。28日下午来电说口腔溃疡已全好。紫癜无继续出。29日中午来电谓医生嘱下午出院。 按犀角地黄汤出自《千金方》也是经方一族。犀角难觅现已多用水牛角代之。叶天士曰“入血就恐耗血动血直须凉血散血生地、丹皮、阿胶、赤芍亦可加入。”诚为经验之谈阿胶非独养阴实止血良药仲景阿胶诸方可证也。 此例过敏性紫癜用激素已近半个月紫癜未见好转服中药后明显好转不排除激素的作用外中药所起作用是不能抹杀的。同时患儿并发胃溃疡出血除此病的自身因素外激素的副作用也不容忽视。4:经间期出血案 张某女性26岁2012年初曾患盆腔炎治疗后仍反复出现腹部隐痛白带增多每次月经来潮时均有明显痛经。平时工作紧张、生活不规律常口干咽痛面部座疮夜间难以入睡心烦易怒并反复出现口腔溃疡。2012年10月4日月经来潮持续5天量一般色暗红有血块痛经。10月20日再次出现阴道流血量少色暗无腹痛舌红苔微黄脉细。故于2012年10月25日来诊考虑为“月经间期出血”予胶艾汤处方如下川芎9g 当归24g 阿胶15g烊 艾叶15g赤芍15g 生地30g 甘草30g四剂阴道出血停止。2012年12月12日患者又因“月经间期出血”来诊继予胶艾汤。血止后患者仍觉烦躁难眠口干咽痛口腔溃疡故予黄连阿胶汤处方如下 川连6g 黄芩15g 阿胶15g烊 白芍15g 甘草20g 鸡子黄1枚中药煮沸后与生鸡子黄混合服用七剂服药后睡眠稍好转口腔溃疡已愈。2012年12月19日患者月经未来潮但觉腹部隐隐坠痛烦躁面部座疮增多改予桂枝茯苓丸处方如下桂枝20g 茯苓24g 桃仁24g 赤芍15g丹皮15g 甘草20g五剂2012年12月24日月经来潮伴明显痛经量一般色暗红有血块头痛口干烦躁难以入睡改予小柴胡汤处方如下柴胡24g 黄芩15g 法夏24g 党参30g大枣15g 甘草20g 川芎9g 当归24g坚持服药本次月经迁延十日方止。月经第三天2012年12月28日查性激素6项泌乳素146.7mIU/L余未见异常。考虑为“高泌乳素血症”嘱坚持服用中药治疗。仍予服小柴胡汤加川芎、当归至2013年1月25日月经仍未来潮腹部隐隐坠痛改予桂枝茯苓丸。2013年2月1日月经来潮明显痛经月经色暗有血块。月经来潮后改予小柴胡汤加川芎、当归守方服药至2013年2月20日再次出现月经间期出血仍守方五日血止。月经来潮前改予桂枝茯苓丸。按照上述方案月经来潮前予桂枝茯苓丸月经来潮后改予小柴胡汤加川芎、当归坚持服药五个月患者未再出现月经间期出血月经周期30-15天经期5-6天。2013年6月开始无痛经及血块夜间睡眠可。2013年8月8日复查性激素6项泌乳素正常。按第一、温经汤本是治疗各种月经病的经典方剂此方出自《金匮要略‧妇人杂病脉证并治》“主妇人少腹寒久不受胎兼取崩中去血或月水来过多及至期不来”但此方的辨证要点是虚、寒、瘀从温字着眼温以通瘀。本患者月经来潮时有痛经、血块这明显是瘀又兼烦躁、失眠、口干、舌红则是热象非寒象故没有选用温经汤。桂枝茯苓丸出自《金匮要略‧妇人妊娠病脉证治》是仲景治疗瘀血、症瘕的经典方。其实此方是温经汤简者减补虚散寒之药而专于痛经散瘀。我曾以此方治疗多例月经过期不至服药后均见月经来潮。我院一护士生产后三年来均月经后期40-60天一次每次仅一天量极少用护垫即可她常戏称为“一日来回”。2013年8月24日诉月经已经45天未来潮要求替其治疗便处以桂枝茯苓丸6剂2013年8月30日月经来潮量较前明显增多她高兴地说“多年未出过这么多血”此方用于前列腺增生、子宫肌瘤、甲状腺肿等以症瘕为主要表现的疾病效果亦甚佳。第二胶艾汤出自《金匮要略‧妇人妊娠病脉证治》“妇人漏下者有半产后因续下血都不绝者有妊娠下血者。”此方以芎、归、芍活血胶、艾止血并以生地补虚是止血的良方。此患者经间期出血量不多瘀去自然血止故后来没有再用胶艾。胶艾汤除了活血药物活血止血之外止血的关键还在于阿胶。阿胶出自《神农本草经》“主心腹内崩劳极洒洒如疟状腰腹痛女子下血安胎。” 仲景诸方中使用阿胶的方剂有7首其中猪苓汤、黄土汤、温经汤、胶艾汤均为止血名方内补当归建中汤的加减法中更有“若去血过多崩伤内衄不止加地黄六两阿胶二两合八味汤成内阿胶”可见阿胶的止血功效。由此可见阿胶不但可以止尿血、便血、经血而且无论是配合寒凉的方剂还是温热的方剂均可使用。此患者经间出血量不多2012年12月12日再次出现月经间期出现并有明显失眠、烦躁、口干、口腔溃疡等表现其实一开始就用黄连阿胶汤治疗“心中烦不得卧”又以阿胶止血可能更为对证。第三、小柴胡汤本治热入血室《伤寒论》第143-145条以及《金匮要略‧妇人杂病脉证并治》第一条均有论及可见此方也是治疗月经病的良方。此患者以瘀热为主又兼烦躁、失眠等症故月经来潮后主以小柴胡汤。芎、归是仲景活血调经的常用药如温经汤、胶艾汤均用之。故以小柴胡汤加川芎、当归。5:肺部感染、水肿案 陈某女性83岁有脑梗塞病史10年平素长期卧床进食偏少2013年8月5日因“肺部感染”入院。缘患者于10天前开始出现精神明显转差进食明显减少咳嗽痰黄气促遂由家属送至我市某三甲医院留观胸片双肺感染痰培养大肠埃希菌。予哌拉西林舒巴坦针、左氧氟沙星注射液等抗感染并予补液支持。治疗10天后患者仍明显气促、痰多进食少查体双肺呼吸音粗可闻及湿性啰音心率103次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全身重度浮肿。血常规WBC20.3×109/LNE85.2L24.5HBG84g/LPLT157×109/L。患者高龄整体状态差多重耐药菌感染已予多种抗生素抗感染效果欠佳。目前病情危重生命危在旦夕。肺部感染当然抗感染是必须的但抗感染治疗要起效提高患者自身的抗邪能力才是最关键的。全身浮肿考虑重度营养不良、低蛋白血症加之大量补液水钠储留引起。全身浮肿当控制入量加强利尿消肿否则会加重心脏负荷随时引致心衰发作而致命。 故以头孢哌酮舒巴坦注射液抗感染的同时予记出入量减少补液每日静脉补液控制在600ml左右。并予真武汤加减利尿消肿处方如下熟附子24g 白芍15g 白术30g 生姜15g茯苓24g 车前子30g包浓煎100ml日1剂再煎入院后头天16小时入量1500ml出量1400ml。仍守方2013年8月6日24小时入量1400ml出量2800ml。2013年8月7日24小时入量1500ml出量3000ml。患者全身浮肿较前明显改善精神有所好转。继续原方案治疗7天每日出量约2500-3000ml全身浮肿已经基本消退。肺部啰音减少。复查血常规WBC10.3×109/LNE79.2L25.3HBG86g/LPLT158×109/L。继续原方案治疗至8月20日复查血常规WBC9.3×109/LNE74.9L26.5HBG87g/LPLT117×109/L。肺部啰音基本消失予出院。按1真武汤是仲景温阳利水的经典方《伤寒论》论及真武汤的有第82条和第316条。316条“少阴病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此为有水气。其人或咳或小便利或下利或呕者真武汤。”“小便不利四肢沉重疼痛”即小便少全身浮肿等心功能不全、低蛋白血症的表现。真武汤功在温阳而利水方中生姜并非可有可无原方中用生姜三两方后云“若呕者去附子加生姜足成半斤”为仲景用生姜最重的方剂可见生姜具有很强的利水效果。2“吴萸、四逆、理中、真武不可同鼎而烹。”此语出自伤寒四大金刚之一的陈伯坛。仲景根据阳气耗伤的缓急轻重不同分别运用温阳、通阳、兴阳、回阳等法。此四方中唯有四逆汤是回阳救逆之剂吴萸、理中、真武都是温阳方。此四方各有其功效吴茱萸汤主治头痛、干呕、吐涎沫理中汤主治泻利四逆汤主治呕、利、肢冷、脉沉真武汤除了前面讲的第316条外还有第82条的“发热心下悸头眩身瞤动振振欲擗地”之证。于是说无论是回阳的四逆汤还是温阳的吴萸、理中、真武汤都各有其方证不能混为一谈。3试看《伤寒论》和《金匮要略》用附子的方剂一共有32首其中用生附子8首炮附子24首。用生附子的8首分别是四逆汤29、干姜附子汤61、茯苓四逆汤69、白通汤314、白通加猪胆汁汤315、通脉四逆汤317、370、四逆加人参汤385、通脉四逆加猪胆汁汤390。仲景用于回阳救逆的方剂就是这8首用生附子其他都是温阳、通阳的。这些回阳救逆的方除通脉四逆汤以及通脉四逆加猪胆汁汤用生附子大者一枚外均仅用生附子一枚。煎煮法方面除干姜附子汤为以水三升煮取一升顿服茯苓四逆汤为水五升煮取一升五合分温三服其他均为水三升分温再服。可见早在仲景的年代就有急救意识急需回阳之时当须小剂急煎急服。用炮附子的24首除了丸散剂均为一到三枚炮附子附子泻心汤用一两日三服用水量较大煮取时间较生附子长。用于温阳的方剂一般用炮附子一枚。用于通阳止痛的甘草附子汤、桂枝附子汤、大黄附子汤、桂枝芍药知母汤则用炮附子两到三枚。对此我们不能不深思。6:术后不全性肠梗阻腹部胀满案 2013年7月13日淸晨赶到广州火车东站售票处准备购直通车票往香港讲课。正值星期六又是暑假售票处挤满了人。朋友从加拿大来电希望我到肿瘤医院看看她姐姐全宫切除术后三天无大便腹部胀满很辛苦云云。我正在为难之际谁知售票窗打出公告上午班次票已售罄只有十二点后班次。即致电病者询问病情只听她语音低微断断续续模糊不清。后其媳接过电话云是良性肌瘤全宫切除三天来未有大便。已用开塞露并饮石腊油等均无反应。医生说是“动力性肠梗阻”要插胃管胃肠减压。还有可能要做手术。希望我能用中药解决问题免再次手术之苦。 随之我带着行李迳往医院。患者61岁腹胀大如箕鼓之如鼓但腹痛不明显无大便、矢气三天气短呻吟无呕吐、发热舌淡苔薄脉细弱。几天来不能入睡医生给舒乐安定于事无济。嘱不要服安眠药。即拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加芒硝、枳实。处方 厚朴30克、生姜15克、党参30克、甘草12克 法夏24克、枳实45克、芒硝6克冲 五碗水煎成半碗放芒硝搞匀每次服一半两小时服一次。复渣再煎服如前法。 当日下午我到了香港其儿来电说药店因处方量大不肯配。我教他把分量减一半配两剂合而为一便是。傍晚又来电说服药第二次即开始大便且矢气频频。刚才又大便一次量多腹胀消减一半矣。嘱连夜再煎一剂如前法。 次晨来电云昨晚按法服药小量频服。到十点共大便四次每次量都不少。惟精神未复短气乏力。嘱可食肉粥。处方如下 厚朴30克、枳实40克、法夏15克、甘草12克、 生姜15克。髙丽参15克另炖。 煎服法如前。 15日回穗再到医院面诊。诉昨日又大便四次有矢气。胸脘已畅惟心悸汗出涔涔。脉沉弱数。拟小建中汤法去飴糖。 处方 桂枝15克、白芍30克、大枣12克、甘草12克、 厚朴30克、枳实30克、生姜15克。 两剂。煎服如前法。——军按这个只能叫做桂枝加芍药汤与桂枝生姜枳实汤合方再加厚朴方。 16日晨来电谓昨晚安睡汗出已止精神好。嘱继续服药。 17日诊每日大便三次睡眠好食欲可汗出已止微眩双耳鸣舌苔稍厚。医院嘱下午出院。以小柴胡汤三剂善后。 21日来电谓耳鸣微眩亦除精神、食欲如常。嘱无需服药但调以飲食。 按厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论》第66条“发汗后腹胀满者厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本方用厚朴半斤生姜半斤半夏半升甘草二两人参一两。原治发汗后显然阳气受损运化无力。此腹胀乃虚中夹实仍以实为主虚为次。故重用厚朴、生姜、半夏甘草、人参位于其次。查仲景用厚朴方如大承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤及此方皆用半斤。而栀子厚朴汤、枳实薤白桂枝汤等均是四两以下。甚至仅用二两如小承气汤、桂枝加厚朴杏子汤。而仲景方用人参通常用三两此方却用一两实属甚轻量。此方厚朴人参轻重悬殊其意可见。 仲景之厚朴七物汤治“病腹满发热十日脉浮而数饮食如故。”显是腹满而有表热故以厚朴三物汤合桂枝汤去芍药。厚朴三物汤乃小承气汤重用厚朴枳实也。 而本案用枳实、芒硝者仍是厚朴生姜半夏甘草人参汤意盖术后虚中夹实也。芒硝本用于燥屎内结、大黄本用于热实内结。本证无热实可言而大便内停三日必致成燥屎然毕竟是虚证燥结又未必太甚。故仅用六克。芒硝即硫酸盐为渗透性泻药通过在肠内形成髙渗状态吸收水分软化大便增大粪便体积即所谓软坚也。无须用量大大量亦不过饱和溶液徒成浪费。 患者药后大便下矢气通腹满除虚象突显心悸气短自汗涔涔。故以建中汤去饴糖仍用厚朴枳实虽用桂枝又非厚朴七物汤也。 心悸自汗之后又现耳鸣两耳无所闻也又以小柴胡汤。无外“观其脉证知犯何逆随证治之。”观黄师此案不禁想起另外一则麻痹性肠梗阻案 患者关某76岁因脑梗塞长期卧床近1年来曾多次出现进食后呕吐予多潘立酮口服后症状可有所缓解曾多次建议家属行胃镜及肠镜检查均拒绝。 2012年5月29日患者开始再次出现进食后呕吐发作食入即吐每次量约200ml300ml大便较少。2012年5月30日傍晚出现腹胀、腹痛不适以左下腹为主伴发热查体T37.6℃左下腹压痛阑尾点反跳痛肠鸣音消失。给予暂禁食适当补液支持并予灌肠灌肠后可解少量黄色烂便。次晨予行腹平片未排肠梗阻。并请外科会诊考虑长期卧床引起的麻痹性肠梗阻可能大。予少量流质饮食继续灌肠并予补液治疗。 2012年6月4日黄师查房患者仍发热腹胀腹部轻压痛但无呕吐肠鸣音2-3次/分。黄师认为患者虽以腹胀、便秘为主但腹痛较轻不俱备痞满燥实坚的大承气汤证虽有传导失司但无明显燥屎内结而且有发热第103条“呕不止心下急郁郁微烦者为未解也与大柴胡汤下之则愈”故应予大柴胡汤加减处方如下 柴胡30g 黄芩15g 法夏24g 白芍30g 大黄20g 甘草20g 枳实45g——军按黄师此处不用姜枣而改用大量甘草实为其亮点所在惜未曾对此加以解释。 服药2剂后患者解黄色水样便6次每次量约400ml次晨又解大便4次腹胀明显减轻肠鸣音56次/分予改为枳术汤善后处方如下 枳实45g 白术30g 3剂。患者每日均能解出成形大便服药后无呕吐腹部较前明显平软家属戏称这次终于减肥成功了。近一年皆以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减处方如下 厚朴20g 生姜15g 法夏24g 甘草10g 党参30g 枳实30g 每日1剂一年来大便可无呕吐亦无明显腹胀。8:全身症状较重的上呼吸道感染案 患者陈某女性89岁素有慢性阻塞性肺病、高血压、2型糖尿病病史坚持服用解痉平喘药物及降压、降糖药并长期使用表面激素。2013年7月19日患者受凉后出现鼻塞流涕间有咳嗽当时未就诊。2013年7月20日傍晚开始出现高热最高38.5℃无恶寒、汗出伴头痛即由家属送至我市某三甲医院就诊予热毒宁针静滴处理后体温有所下降。 2013年7月21日晨患者仍发热体温37.6℃无恶寒、汗出头痛剧烈四肢乏力全身骨节疼痛难以起床甚至来不及上厕所引致遗尿勉强扶行时几乎不能举步。遂由家属送至我院门诊予清开灵针静滴处理后症状未见缓解遂入我院住院。 刻诊低热无恶寒、汗出头痛难忍全身乏力骨节疼痛以双膝及腰部为主语声低弱无力不欲言语。查体心率86次/分双肺未闻及干湿啰音伸舌居中双上肢肌力5级双下肢肌力4级舌暗红苔少脉弦数。 当时考虑患者以发热、无汗全身骨节疼痛为主要表现全身症状较重既往有慢性阻塞性肺病病史虽肺部无明显干湿啰音未排肺部感染的可能。即予查血象及胸片结果回复均未见感染征象故考虑为全身症状较重的上呼吸道感染。 再者患者头痛剧烈四肢乏力行走蹒跚未排除存在急性脑血管意外但血压不高未见明显神经系统定位体征故暂观察。 嘱安静休息多喝水中药汤剂处以小柴胡汤合葛根汤处方如下 柴胡45g 黄芩15g 法夏24g 党参30g 大枣15g 甘草20g 葛根60g 桂枝15g 麻黄15先 白芍20g 石膏60g包白芷15g 两剂再煎日一剂。 在煎药过程中下午2点左右患者出现明显寒战寒战后体温升高至37.9℃嘱覆被保暖。并嘱患者趁热服药服药后覆被静卧并喝一杯温水以取汗。 患者下午五时及晚上九时各服药一次服药后有小汗出。 次晨查房患者精神明显好转无发热头痛体温36.5℃全身骨节疼痛明显减轻以可以下床走动今晨解大便一次量较多。患者行动自如急性脑血管意外已可排除。 按观此病例有多处值得我们思考的地方 第一此患者高龄入院时症状较重但胸片和血象皆不支持存在肺部感染如果见其症状重便使用抗生素那就是滥用抗生素了。 第二此案之所以能取效除了中药的作用将息法亦功不可没。仲景“汗法”的方药几乎都要覆被、啜粥以助发汗。 第12条桂枝汤的服法有“服已须臾啜热稀粥一升余以助药力”“温覆令一时许遍身漐漐微似有汗者益佳”桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤皆将息如桂枝汤法。 葛根汤、麻黄汤则需温覆而不须啜粥以助药力。 大青龙汤则无需温覆、啜粥。 上呼吸道感染要治愈靠的是自身的抵抗力药物只是协助。中医治疗表证主要是通过发汗使汗出热退。要使邪从汗解发汗药只是一个协助。使用发汗药后我们要通过温覆、啜粥守护、鼓动阳气使阳气与药力共同作用驱邪外出。而且此时当须静养以免扰动阳气。如果是轻症的感冒只是温覆、啜粥以取汗也能治愈无须服药。 第三此案用的应该是小柴胡加石膏汤合葛根汤。小柴胡加石膏汤合葛根汤乃仿柴胡桂枝汤《伤寒论》第146条“伤寒六七日发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结外证未去者柴胡桂枝汤主之。” 第四此案选用葛根汤的原因是发热、无汗、骨节疼痛。麻黄有很好的止痛作用《伤寒论》第35条“太阳病头痛发热身疼腰痛骨节疼痛恶风无汗而喘者麻黄汤主之。”麻黄汤8大证有四证是痛症所以发热、骨节疼痛当选麻黄剂。不过第146条也有“支节烦疼”。第62条“发汗后身疼痛脉沉迟者新加汤主之”。不选用这些桂枝类方关键则在于无汗。患者有明显的腰痛症状也即“项背强几几”故选葛根汤。 第五本案选小柴胡汤小柴胡汤非专为少阳而设太阳、少阳、阳明、厥阴、瘥后诸篇均录有小柴胡汤的条文共20条之多其中14条论及发热。 究其热型以“往来寒热休作有时”、“呕而发热”、“潮热”、“日晡所发潮热”、“四肢苦烦热”、“手足温”等为主。究其病因则存在正邪交争正气不足的因素第97条“血弱气尽腠理开邪气因入与正气相搏结于胁下”“正邪分争往来寒热休作有时默默不欲饮食脏腑相连其痛必下邪高痛下故使呕也”。 究其病位则如第148条所言“此为半在里半在外”并非很多人以为的“半表半里”。 其实服小柴胡汤后往往会汗出小柴胡汤也有发汗的效果如第101条所言“凡柴胡汤病证而下之若柴胡证不罢者复与柴胡汤必蒸蒸而振却复发热汗出而解”。 第230条“身濈然汗出而解”。 “蒸蒸而振”其实也就是寒战本例患者下午2点服药前有明显寒战。 服小柴胡汤得汗后往往会大便通利这也是正气抗邪外出的表现。如第148条“可与小柴胡汤设不了了者得屎而解。”第230条“上焦得通津液得下胃气因和身濈然汗出而解。”本患者第一天服药后解大便一次次日继续服此药大便3次皆成形泻后觉得全身舒服很多。 仲景本无小柴胡加石膏汤日本经方家喜用之胡希恕亦喜用之。《伤寒论》第97条“服柴胡汤已渴者属阳明以法治之”第104条“潮热者实也先宜服小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之。”若兼无形之热者可加石膏其实已在不言中。关于小柴胡加石膏汤在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中有详尽论述这里不再赘述。 第六小柴胡汤用于表证与麻黄类方比较小柴胡汤证往往有“蒸蒸而振”而麻黄类方则有全身骨节疼痛而无汗。 第七患者脉弦数数指至数而言心率快自然会脉数引起脉数的原因很多体温升高1℃心率加快1020次/分。所以发热的病人一般脉数。如果说“数则为热”把“脉数”作为外感风热的特征其实是一种误解。 第4条开张明义说“脉若静者为不传……脉数急者为传也”是指出脉数是有病情发展的趋势并无寒热之分。而第52条“脉浮而数者可发汗宜麻黄汤。”第49条“脉浮数者法当汗出而愈”第57条“伤寒发汗已解半日许复烦脉浮数者可更发汗宜桂枝汤。”是说明“数则为热”是“发热”不是所谓“外感风热”仍可用桂枝汤或麻黄汤“法当汗出而愈”。 第八此案使用白芷实属败笔因麻黄剂本已有较强的止痛效果。——军按此处用白芷并非败笔实有柴葛解肌汤之用意在内。 第九从现代医学的理论看来发热伴有恶寒、寒战是因为细菌、病毒等外生致热源及其他内生致热源使体温调定点上调体温较体温调定点相对偏低而寒战产热恶寒、寒战必然是出现在体温升高之前有些病人发热之前不定有恶寒、寒战这与患者反应强度和敏感性有关。此患者开始发热时并无寒战第二天再次体温升高之前却出现寒战可能因为第一天患者体质尚强症状较轻所以耐受性较好对当时的寒战产热不太敏感。9:丹毒案 香港谭某之子32岁自诉2013年7月7日起双足面焮红肿胀灼热感疼痛甚。即往深圳某医院检血常规白细胞1.7万。诊为丹毒。曾用西药并点滴不详8日回香港9日越加严重发热38.5度伴恶寒。遂发来患处照片并求处方。患者素体壮实患有脚癣香港脚。遂处以《验方新编》四神煎。 处方北茋60克、牛膝45克、远志45克、石斛60克。以水十碗煎至两碗去滓入银花60克煎至大半碗温服。再将前后药渣以水五碗煎至大半碗四小时后再温服。 次日晨7月10日致电询问服药后情况其母谓肿痛已消大半今晨已带煎好的第二剂药上班去了。并说晚上把患处照片给我。晚上发来照片可见红肿已消患处仅是暗红微肿灼热感和疼痛均消失。但服药后胃脘部有些不适。于是嘱第三剂放生姜十克飯后服用。 7月13日余往香港讲学之便与其面诊。患处红肿基本已消按之稍硬结。上方去远志两剂。 按四神煎出自《验方新编》治鹤膝风两膝疼痛。原方分量黄芪半斤远志肉、怀牛膝各三两石斛四两用水十碗煎二碗再入金银花一两煎一碗一气服之。服后觉两腿如火之热即盖暖睡汗出如雨待汗散后缓缓去被忌风一服病去大半再服除根不论久近皆效。 岳美中先生在谈专方一文中对此方甚为推崇。他说鹤膝风......历年来余与同人用此方治此病每随治随效难以枚举。 此方余用于下肢肿胀皮肤焮红灼热而疼痛者确实有效而此例为最典型。方中石斛、银花淸热解毒牛膝活血化瘀而黄芪更助各药之力。最为特别的是远志一药远志常用于安神定志除痰甚少用于肢体肿痛者。《三因方》远志酒治痈疽云有奇功。且此品为皂性祛痰药。对咽喉粘膜有刺激古人认为会戟人咽喉曾见有服十克而声嘶咽痛对胃也有剌激大量则可致吐。张锡纯谓若末服二钱可作呕吐乃知其中确含矾味是以愚用此药入汤剂时未尝过二钱恐多用之亦可作呕吐也。而此方却用至三两可能正是其妙之所在。而用水十碗必然久煎故可减其辛味。10:续命汤通腑案《黄仕沛经方亦步亦趋录》中有一则续命汤通腑案患者为肝B细胞型非霍奇金淋巴瘤腰骶椎转移引起的二便潴留。当时黄仕沛老师就是以续命汤合大承气汤治疗使患者两个月来第一次自行解出大便而此案所以能取效关键是续命汤。最近我又遇见一例几乎翻版的病例。 患者张某男性88岁2013年8月下旬突发排尿不出2012年8月30日由家属送至广州市第一人民医院盆腔MR前列腺增生中央叶右侧结节考虑前列腺癌未排左髂骨、髋臼、左股骨颈骨转移。予行病理示第1、5、7、10、12、13点内可见少许癌组织考虑中分化腺癌gleason评分336。骨扫描全身多发性骨质代谢异常增高考虑前列腺Ca骨转移。予明确“前列腺癌骨转移”诊断予在硬外麻下行TURP双侧睾丸切除术术后予抗雄激素药物“康士德”口服。2013年5月中旬出现全身骨节疼痛加重伴双下肢乏力排尿困难大便难再次进入广州市第一人民医院住院予行前列腺彩超前列腺癌。骨扫描考虑前列腺Ca骨转移。考虑前列腺癌腰椎转移引起小便储留予插尿管。2013年6月中旬出现大便秘结腹胀难忍仍考虑前列腺癌腰椎转移引起的二便潴留2013年6月21日由家属送至我院住院。 入院时见腹胀明显叩诊鼓音肠鸣音减弱2-3次/分大便秘结舌暗红苔白厚脉弦细。入院后以莫沙必利片促进胃肠动力。 2013年6月24日开始以续命汤合大承气汤加减温通阳气行气通腑处方如下 桂枝10g 麻黄15g先 大枣15g 川芎9g 枳实20g 大黄15g后 芒硝10g(冲 厚朴20g 槟榔15g 当归24g 干姜6g 石膏60g 上药取水800ml煎取200ml温服日1剂共2剂。 2013年6月26日患者大便仍未解腹胀难忍肠鸣音较前明显增强6-7次/分。如果说因为腰椎压迫引起的大便潴留本应只用续命汤便可取效即如《黄仕沛经方亦步亦趋录》那一案的按语所说《金匮要略•水气病脉证并治》第30条“师曰寸口脉迟而涩迟则为寒涩为血不足。趺阳脉微而迟微则为气迟则为寒。寒气不足则手足逆冷。手足逆冷则营卫不利。营卫不利则腹满肠鸣相逐。气转膀胱营卫俱劳。阳气不通则身冷阴气不通则骨疼阳前通则恶寒阴前通则痹不仁。阴阳相得其气乃行大气一转其气乃散实则失气虚则遗溺名曰气分。”第31条“气分心下坚大如盘边如旋杯水饮所作桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”第32条“心下坚大如盘边如旋盘水饮所作枳术汤主之。” 患者肠鸣音亢进已是阳气通“大气一转”的表现大便仍未解不能排除大便干结引致芒硝稍加量增加肠道的水分并改用桂枝去芍药加麻辛附子汤麻黄用至20g并重用枳实推动气机运行。处方如下 桂枝20g 麻黄20g先 附子24g先 细辛6g 大枣15g 甘草20g 枳实60g 厚朴25g 大黄15g后 芒硝15g冲 上药取水800ml煎取200ml温服日1剂共2剂。 2013年6月26日下午服药后患者解出大量黄褐色成形大便腹胀较前明显减轻。自此每两日解大便一次。凑巧的是同时还有另外一例 患者谢某男性86岁。5年前开始出现双下肢麻木、乏力踩棉花样双下肢肌肉萎缩症状逐渐加重由家属送至中山二院住院 诊断为“颈椎病脊椎型”随后长期卧床双下肢乏力不能抬离床面双下肢肌力Ⅲ级。本次住院基本情况同前但大便秘结腹胀明显因腹压增高导致腹股沟斜疝明显脱出。这例患者大便结和前面讲的两例不同并不是因为腰骶椎压迫而是因为长期卧床肠蠕动减弱引起。故2013年6月24日始以续命汤加枳实、厚朴温通阳气行气通腑续命汤主要针对其颈椎病肢体麻木、乏力症状通腑主要靠枳实、厚朴处方如下 麻黄10g先 桂枝10g 白芍15g 川芎9g 当归15g 干姜6g 石膏60g(包 大枣15g 枳实60g 厚朴25g 上药取水800ml煎取200ml温服日1剂共4剂。患者6月25日、6月26日均见大量黄色稀烂便解出腹胀较前明显减轻腹股沟斜疝较前回缩至今每日均有大便排出。 11: 肾着汤合枳术汤减肥案 广东清远市李小姐自2010年10月开始自觉腹胀明显不思饮食仅能食饭半碗甚至一口食后胀满更甚。月经量多经期长前七天色红量较多其后量少褐色夹血块淋漓不断最长持续三四十天。先后辗转清远、广州、湖北延医诊治观药方或为消导理气、或为活血化瘀、或为补肾温阳、或为益气健脾。也有用当归四逆汤、四逆散、厚朴生姜半夏甘草人参汤、五苓散、真武汤者。2012年11月月经期间自服三七粉排出很多大块瘀血此后月经漏下始愈。然腹部胀满症状无减体重从110巿斤増至140巿斤。遂有放弃治疗之意。 经友人介绍于2013年5月14日来诊。患者精神尚可面白肤润腹胀满如箕如怀孕四五月自诉不欲食。口稍渴小便不利。舌苔白厚腻脉沉细。查体腹围98cm。腹诊未扪及硬块肝脾不大叩诊呈鼓音。双下肢无浮肿。先拟枳术汤三剂俟作腹部彩超后再议。 复诊5月17日彩超报告肝、胆、脾、附件均未发现占位性病变。拟枳术汤合桂枝加茯苓白术汤处方 枳实90克、白术30克、泽泻60克、生姜10克、 桂枝15克、白芍30克、炙甘草5克。四剂。 三诊 5月21日自诉服上药后腹中鸣响大便溏烂日两次。并诉及自起病至今怕冷畏寒四肢不温腰中冷痛重胀下半身常感如浸冰水之中。即与肾着汤、枳术汤、泽泻汤合方。处方 干姜30克、茯苓30克、白术30克、枳实90克、 泽泻60克、炙甘草5克。七剂。 四诊5月28日自诉服药后肠蠕动明显加快矢气多大便日二至四次有时拉出一堆油亮亮溏便也有时拉出黄色粘液烂便。腰痛减轻腹部较前松软得多。仍守上方七剂。 五诊6月4日昨日自量体重132巿斤腹围90cm,食后仍有胀闷感口稍渴。询知可以食辣。仍守上方重用干姜更加附子。处方 干姜45克、茯苓30克、白术30克、附子25克、 枳实90克、泽泻60克、炙甘草5克。七剂。 按此例患者腹虽胀满而不坚舌苔白厚腻当属“水气”无疑。《素问》“病机十九条”谓“诸病有声鼓之如鼓皆属于热”、“诸胀腹大皆属于热”实不可视为金科玉律。《金匮•水气》“心下坚大如盘边如旋盘水飲所作枳术汤主之。”本例初用枳术汤合桂枝加苓术汤重用枳实以利气行水。桂枝加苓术汤源于仲景桂枝去桂加苓术汤。关于此方注家有谓实是去芍有谓不应去桂各持己见争议不休。汤本求眞《汉方新解》认为不去芍也不去桂。就此患者而言余以为颇合。仲景治水之方多用桂枝大枣留中吾故去之炙草亦用少量。及至5月21日患者才诉及腰冷畏寒方悟此乃肾着汤证也。《金匮》“肾着之病其人身体重腰中冷如坐水中形如水状反不渴小便自利飲食如故病属下焦身劳汗出衣里冷湿久久得之腰以下冷痛腹重如带五千钱甘姜苓术汤主之。”肾着汤以干姜为主故重用干姜至45克。患者得病两载有余今半月减重8巿斤已见成效加附子温煦下焦冀崇其本以收全功也。12:气上冲案 邬某五十开外平素体健半年余前因故常情绪抑郁寝食不安。渐觉胃脘胀满烧灼样疼痛并有嗳气、泛酸大便及饮食尚正常。2012年11月始就诊于黄师。黄师与半夏泻心汤治疗处方 川连六克 黄芩十五克 法夏二十四克 党参三十克 干姜六克 甘草十五克 大枣十五克 佛手十五克 海螵蛸十五克 患者服药后胃脘胀满稍好转仍反复有胃脘烧灼样疼痛发作间有嗳气、泛酸。患者为求方便后来经常来我处处方皆守原方。2012年12月26日患者来诊诉近日胃脘胀满及烧灼样疼痛已经较前明显好转故自行停药1周。2天前因饮食过饱又开始出现胃脘胀满并觉胃中如烧开水一般常常有水气翻滚气泡上窜的感觉感觉水气一直上窜至咽喉口淡大便及饮食正常。 暗想从西医看此乃胃食管返流病从中医看“气从少腹上冲心”莫非是“奔豚”回念一想“奔豚”只是气上冲而此患者却如烧开水一般应该是水气上冲。胃食管返流病其实就是胃内容物返流至食管造成粘膜损伤而产生一系列症状。此患者的这种水气上冲的感觉应该与“食谷欲呕”、“干呕、吐涎沫”的吴茱萸汤证相类似。只是因为胃内容物返流并没有刺激到会厌和咽后壁所以没有产生呕吐反射而已。 患者十分焦虑欲服药即愈我便以“放胆一搏”的心态与吴茱萸汤处方 吴茱萸十克水飞 法夏二十四克 党参三十克 甘草三十克 生姜十五克——军按此方用大量甘草之用意可能为缓解返流后对于食管粘膜的刺激性损害同时还可以纠正服用此方时的苦劣的药味。 三剂。患者服药后复诊诉胃中如烧开水一般的感觉已基本没有了十分高兴。仍守前方三剂。患者不复来诊。 2013年2月1日患者又来求诊诉近来胃中已无烧开水一般的感觉亦无烧灼样疼痛。自以为胃病已好转未再服药。昨日饮食不注意胃脘烧灼样疼痛又再次发作故速来求诊仍与半夏泻心汤。2013年2月20日因咽痛来诊诉已无胃脘胀痛及烧灼感发作。按《伤寒论》第234条“食谷欲呕者属阳明也吴茱萸汤主之。得汤反剧者属上焦也。”第378条“干呕吐涎沫头痛者吴茱萸汤主之。”此患者以“气上冲”为主症但又并非“奔豚”“奔豚”只是自觉有一股气上冲而且以其“发作欲死复还止”的表现看来这种“气上冲”很可能是一种神经官能症。 此案上冲的并不是单纯的气而是胃气夹水饮故不用桂枝加桂汤而选用吴茱萸汤。 厥阴篇的乌梅丸证“气上撞心”其实也是一种“气上冲”但此证乃寒热错杂。患者口淡无胃中烧灼感知其并非寒热错杂故不用乌梅丸。事后我无意间发现曹颖甫《经方实验录》中亦有一类似医案收录如下 刘右初诊九月十六日始病中脘痛而吐水自今年六月每日晨泄。有时气从少腹上冲似有瘕块气还则绝然不觉。此但肝郁不调则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中。 淡吴萸四钱 生潞党五钱 干姜三钱 炙草三钱 生白术五钱 生姜三片 红枣十二枚 二诊九月十八日两服吴茱萸汤合理中汤酸味减而冲气亦低且晨泄已全愈。惟每值黄昏吐清水一二口气从少腹夹痞上冲者或见或否。治宜从欲作奔豚例用桂枝加桂汤更纳半夏以去水。 川桂枝三钱 白芍三钱 生草钱半 桂心钱半 制半夏五钱 生姜五片 红枣七枚 服后全愈。 2013年3月黄仕沛老师曾治一河南省患者66岁多年来常见胃脘部寒冷胀满腹内有种东西在窜走像气又像水走到哪里哪里不舒服又不像是从胃里发出有时上窜到咽喉引起头晕还觉得胃部“发颤”持续几天后又变成胃部灼热口苦口渴每逢冬天或阴雨天更甚。曾就诊于我市某三甲医院予大柴胡汤合平胃散腹泻后胀更甚。黄师予乌梅汤服药后次日症状已明显改善。 此证寒热错杂又是另一种“气上冲”与《伤寒论》第326条“厥阴之为病消渴气上撞心心中疼热饥则不欲食食则吐蛔。下之利不止。”之证甚符所以选用乌梅汤。这里的“气上冲”像是一种神经官能症与“奔豚”相似所以乌梅丸中也有桂枝。这与前面吴茱萸汤邬某案的“气上冲”胃气夹水饮明显是不一样的。如此看来光是一个“气上冲”便有诸多不同的情况我们遣方用药不得不慎。13:灵活应用《伤寒论》汗法医案三则 尝读吴鞠通《温病条辨‧上焦篇》第4条曰“太阴风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者桂枝汤主之但热不恶寒而渴者辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”《伤寒论》第6条曰“太阳病发热而渴不恶寒者为温病。”姑不论吴氏舍太阳而另立太阴之谬。就表证初起而言必有恶寒。大论第3条曰“太阳病或已发热或未发热必恶寒。”而今银翘散主“但热不恶寒而渴。”此证是否邪在于表犹觉疑问。经曰“其在皮者汗而发之。”观银翘散方中解表之药仅薄荷、荆芥发汗之力甚微在表之邪何能一汗而解故此临床上发热恶寒者此方投之效必不显。若确如吴氏所说“不恶寒”解表药又投之何益 服大青龙汤“一服汗者停后服”桂枝汤啜粥温覆麻黄汤温覆不啜粥大青龙汤、越婢汤不啜粥不温覆少阳不可发汗。其实临床上切莫刻舟求剑试看黄仕沛老师的以下三个医案一、大 青 龙 汤 餘 话 友人丁某之子在外地工作每有咳嗽、发热或腹泻等小恙便来电索方辄愈。2013年1月11日下午三点又来短信云昨晚洗澡水温太低今早开始发热38℃恶寒。即服“幸福伤风素”至刻下已服两次发热仍未退量体温38.6℃。没有咳嗽、流涕也没有喉咙痛惟全身肌肉酸痛腰及尾骶骨疼痛口稍干即处以大青龙汤原方。处方 麻黄二十克先煎 桂枝二十克 北杏十五克 甘草二十克 大枣十二克 石膏六十克布包煎 生姜十五克一剂。嘱热饮盖被取汗三小时后复渣再服一次。 晚上2151来短信因下午家里无人为其配药故十分钟前才服药现正盖被但未见汗出。仍是38.7℃可否再服“幸福伤风素” 答曰无须再加药如汗不出两小时后服第二次药。2256再来短信出汗了已半小时体温仍是38.6℃。 答曰把第二次药服了。隨之饮一杯热开水或食一碗热粥让其继续出汗。 次晨955来短信云昨晚服完第二次药后继续汗出今早醒来发热已退精神好多了想吃东西。 按患者每常发热来电索方或以葛根汤或以小柴胡汤均一药而愈。不外“观其脉证知犯何逆随证治之”。此次大青龙汤亦如是本毋庸多费笔墨。然世人视辛温解表如虎狼大青龙汤更如鸠鸩由是录之以揭蔽振聋也。“有一分恶寒便有一分表证”“其在皮者汗而发之”“体若燔炭汗出而散”此千古不易之理。麻黄汤、大青龙汤、葛根汤、小柴胡汤、桂枝汤其证均不出“恶寒”两字治法均不出一个“汗”字。各方自有其适应之证随证选用自可一药而愈。关键在乎掌握“汗”之程度。 后世吴鞠通之“桑菊”、“银翘”往往不能一剂知两剂已者盖其“汗”之不力故也。其实吴氏制桑菊饮只称其为辛凉轻剂银翘散亦只称之为辛凉平剂。吴氏于银翘散条下已自注“今人亦间有用辛凉法者多不见效盖病重药轻之故。”奈何世人视若无睹以二方担重任通治“温病”故其效平平。至有岭南伤寒四大金刚易巨荪发出“银翘散陋方也”之慨。先师广州市名老中医陈群益仿世医刘之永“芦紫汤”创“黄芩紫草汤”吾承之制“加减黄芩紫草汤”。方中青蒿、香薷并用治流感髙热“热”像明显者亦一药而热退屡应屡验仍然是在“汗”字下功夫。 大论第38条曰“太阳中风脉浮紧发热恶寒身疼痛不汗出而烦躁者大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者不可服之服之则厥逆筋惕肉瞤此为逆也。”第39条曰“伤寒脉浮缓身不疼但重乍有轻时无少阴证者大青龙汤发之。”“汗出恶风”自是桂枝汤证少阴证者自有麻黄附子细辛汤发热无汗便是麻黄汤类方证。“不汗出而烦躁者”便可用大青龙原不拘于脉浮紧、脉浮缓也。 大青龙汤是麻黄汤之重剂六两麻黄重麻黄汤之一倍一服量折合约今31克有余此例仅用20克并不为过。故仍仿桂枝汤将息法温覆取汗。患者温覆半小时方见汗出故又嘱其“后服小促其间”并饮热开水务求汗出而解除寇务尽不拘于方后云者也。 二、身痒体疼一身悉肿案 患者胡某女本院财务2013年春节前2月6日晚臀部突然出红疹一片次晨回院口服抗过敏药并静脉注射葡萄糖酸钙。但疹点越来越多遍及两侧大腿后加点滴地塞米松連用药三天皮疹续出不减。除夕2月9日加服中药淸热解毒、通下之剂二天大便泻下一次然症状不减。遂于11日年初二下午来诊见全身躯干及四肢皮肤密布细碎红疹疹色红活面目微肿双手指微胀屈伸不易恶风无汗舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏。处方麻黄十五克先煎 桂枝十二克 北杏十五克 赤芍三十克大枣十二克 甘草十五克 石膏六十克布包煎复渣再煎日服两次服后啜热稀粥温覆取汗。 年初三晨2月12日来电云昨晚发热39.5℃今晨发热仍未退恶寒明显通身骨节烦疼痛面目浮肿。昨日煎药忘了放生姜服药无温覆取汗。嘱加麻黄、桂枝各五克生姜一块。务必温覆取汗。 晚上八点来电云已按法服药两次每次服药后通身微汗出发热渐退。皮疹仅剩下肢少许无瘙痒。惟全身骨节痛楚屈伸不利下床要人搀扶面目浮肿更甚咽喉干口渴小便不利。自己疑是肾病故又来电咨询。因节日检验不便只好嘱其将药渣第三次再煎如前法再服一次明天视情况再作打算。13日年初四清晨致电患者昨晚已无发热咽仍干欲饮水面目浮肿减少双手臂红疹又似有些许仍通身骨节疼痛处以越婢加术汤。处方麻黄二十四克先煎 生姜十五克 大枣十五克 甘草十五克石膏九十克布包煎 白术三十克煎服如前法。 晚上八点致电知悉中午十二点、下午三点服药各一次。汗出颇畅小便如常现已骨节疼痛全无面目浮肿已消己下床行走如初矣。惟手指仍微胀口干渴。嘱多饮水调以稀粥。 按桂麻各半汤是仲景治“面色反有热色者未欲解也以其不能得小汗出身必痒” 我临床常加入石膏芍药用赤芍以治风疹有表者疗效满意。本例先曾用他药不愈且病有发展之势病家煎桂麻各半汤忘了放生姜服药未按医嘱温覆取汗至有汗出不彻阳气怫郁于表故由恶风无汗而后发热更増骨节疼痛面目浮肿疹色更赤。次日本应更方但适逢节日配药不易只好原方增麻、桂之量叮嘱加姜温覆。第三日再用越婢加术汤。越婢汤为治水气之剂“风水恶风一身悉肿脉浮不渴续自汗出无大热越婢汤主之。”实即首诊方去桂、杏、芍重用麻黄。原方用麻黄六两是大青龙汤之量不用桂枝是恐桂枝之热。麻黄之发汗与否并非取决于与桂枝之合用。本例初用十五克未温覆故仍未能得汗。后用二十四克啜热稀粥温覆故病从汗而解。大青龙汤方后云“得汗止后服”未必尽然总以病退为度。桂麻各半汤原为麻、桂汤之半求其“得小汗出”又未必尽然亦总以病退为度故次日麻、桂再增五克。仲景将息法桂枝汤啜粥温覆麻黄汤温覆不啜粥大青龙汤、越婢汤不啜粥不温覆。其实麻、桂之取汗仍然有赖啜热粥温覆之助亦总视病情而定也。三、口疮发热寒战案 罗某女25岁省医院ICU麦医生夫人。2013年2月19日来诊。广州天气暖和气温22℃但见其穿着羽绒大衣自诉畏寒缘发热已经四天胸闷无头痛骨疼伴舌面溃疡饮水食粥也觉疼痛。曾服西药未效故欲中西医并进。察其舌面舌尖溃烂成片。口渴唇红脉弦数。遂处以小柴胡汤加石膏合甘草泻心汤。处方 柴胡四十五克 黄芩二十克 黄连十克 党参十五克法夏二十四克 干姜六克 大枣十二克 甘草三十克石膏六十克布包煎嘱温服服后啜热稀粥一碗盖被取汗。复渣再煎服二次。问“可否继续服用西药”答曰“毋须矣。”晚九点十分麦医生来电谓“已经服药两次口腔情况有所改善但仍发热38.8℃。寒战。”问“有否汗出有否啜热稀粥”答曰“未有汗出因口腔溃疡不能热食。”嘱其立即再煎一剂。尽量热服放暖水袋于被窝中务求取汗。并告知病在少阳阳明“少阳病欲解时从寅至辰上。”退热当在下半夜。翌日晨早来电谓“昨晚午夜一时许汗出渐渐热退。今晨已无热仍熟睡未醒。”嘱今天再煎一剂务淸尽其余邪。下午四时半来电谓“今天没有再发热恶寒已罢精神好未有大便。”嘱明天按原方去柴胡加大黄十克。按大论第101条曰“若柴胡证不罢者复与柴胡汤必蒸蒸而振却复发热汗出而解。”第149条亦有同样论述。但注家多认为小柴胡汤非发汗之剂愚总觉少阳“半在里半在外”148条在外宜以汗解之。故仍应是发汗之剂。将息之法仍仿桂枝汤。所谓“少阳不可发汗”又当活看。 记此案时适一加拿大张姓中医好经方。回穂过春节其父患肾衰在广州巿第一人民医院透析治疗。20日傍晚突然寒战髙热怀疑透析管感染。张生曾阅《经方亦步亦趋录》故托友人联系我。电云恶寒发热是否病属太阳未敢罔断恳余即往定夺。遂搁笔至医院诊视病人。髙热未退神淸虽厚被仍觉冷面稍赤无汗口苦口干无咽痛也无头痛骨痛左手为透析用瘘口右脉脉弦数。遂处小柴胡汤加石膏、连翘柴胡50g。张生问“无汗何以不用麻黄汤”余曰“麻黄汤证当有骨节疼痛。大青龙汤证更有烦躁。今患者口干苦而无骨痛故宜小柴胡汤。” 张医生次晨来电诉患者午夜服药后汗出恶寒罢热渐退。14:雷诺氏综合征案 2012年9月22日晚友人何某自香港致电黄师谈及其在悉尼当厨师的小儿近旬每夜右手疼痛不能入睡曾经西医诊治服药十余天没有任何效果。并询问黄师“这估计是什么原因引起的有何对策”黄师认为两地相隔甚远没有面诊颇难判定是什么问题若能自行缓解者通常有两种可能。一者颈椎综合征可能尚有肢麻。二者或为雷诺氏病。便问道“疼痛时指端是否冷冻肤色有否紫色苍白每次发作时间”友人再致电询其儿。即复曰“每发中指、无名指、尾指冰冷发紫。疼痛不可忍几小时后自行缓解平素嗜烟不嗜酒。因做厨师工作取冰箱冷冻物料后又会发作。故发病至今十余天不能上班。”黄师答曰“恐十有八九乃雷诺氏综合征矣。”遂短信发送当归四逆加吴茱萸生汤方 当归四十五克、桂枝四十五克、白芍六十克、细辛十五克、 木通十五克、吴茱萸十五克先用微开水煮沸片刻捞出 与他药同煎、大枣三十克、炙甘草三十克、生姜三十克。 以水六碗煎成碗半再放水三碗复渣煎成碗半两次药混和分三次温服。配四剂连服四天。并嘱戒烟避寒。 9月27日何某来电小儿服第一剂药后当晚发作只有微痛能安睡大呼神奇西药服十余天全无效果不意中药竟如此捷效。四剂服完。痛已愈八九。为加强疗效乘胜追击。上方更加麻黄十五克先煎。四剂。煎服法如前。 10月9日友人来电谓小儿前后服药八剂症状再无发作。并已上班。惊叹中药之神效。黄师说“仲景早有明言‘手足厥寒者当归四逆汤主之。其人内有久寒者当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。’本为千古之训何异之有”建议再按原方连服七八剂。巩固疗效。原预约十月三十日医院颈椎专科专家诊期不妨赴诊。按雷诺氏征RD是血管神经功能紊乱引起肢端小动脉异常痉挛的一种疾病特点是所有患者都因寒冷而诱发据其临床表现应与中医学中所谓“ 四肢厥寒”、“痹证”、“ 厥证”相似。 当归四逆汤见于《伤寒论》第315条“手足厥寒脉细欲绝者当归四逆汤主之。”仲景用简短的八字描述了未稍循环障碍的临床见证而以此方治之。临床所见的确效如桴鼓。本方从桂枝汤化生而来即桂枝汤去生姜加当归、细辛、木通。必须注意到仲景在此加了一句“其人内有久寒者宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”所谓久寒者即病证迁延日久。吴茱萸为温里散寒止痛之品。仲景每用里寒证之日久者。如温经汤用本品其证有“妇人少腹寒久不受胎。”又如《金匮》九痛丸治“陈年积冷流注心胸痛……。”久治不愈者常加此品。通常用量6-12克因其气味倶厚辛辣臊苦。臊原指动物体臭泛指异常气味。但久寒者仍需重用。如仲景此方用2升吴茱萸汤用1升温经汤则为三两。1升的容量约200毫升。其量之大可见。不过仲景用本品注明汤洗七次。是把辛臊之味洗之令减。我们用大量时叫药房另包嘱病人煎药前先煮一两沸去水后再与他药同煎可减辛性。见黄师治一颈椎综合征术后头痛甚经年不愈。用葛根汤后剧痛已缓。但仍未全控制。加大量的吴茱萸后诸证明显改善。 黄师之父广州市名老中医黄继祖治雷诺氏征除内服当归四逆汤外尚有一外用浸泡的验方商陆三十克、沙姜三十克。煎温水泡患肢甚效。——军按不知沙姜究为何物15:持续发热不退案 黄师澳洲墨尔本友人2012年1月12日来电诉及其女儿十六岁。此前发热不退初则37.5℃一周后升至39.5℃度以上。据云经西医检查排除肺炎、心肌炎、白血病等。也曾血液培养找不出病源西医说只作对症治疗。发热持续四周后方退。中途也曾服中药不详。一周后又复发热。现在已第六天上午如常人六天来下午四点起先恶寒继则发热39℃。头痛无汗平时也很少汗出口不渴舌苔黄稍红。大便基本如常今天尚未大便。黄师处以 柴胡四十五克 黄芩二十克 法夏二十四克 党参三十克 大枣十二克 葛根三十克 麻黄十五克先煎 桂枝十克 石膏六十克 甘草十五克 温覆取汗、啜热稀粥、三小时后复渣再服如前法。 1月22日除夕来电诉说配药不方便断断续续只服了三剂且澳洲药肆不肯多配麻黄只能配六克、服药后无汗出但发热已减至37.5℃。无奈去麻黄再服三剂。 1月27日年初五来电初一、初二药店关门配不到药发热又略有升高每于发热之前必先恶寒。初三起服药至今三天来已无发热。药后无汗出。嘱按上方再服三剂。 1月29日年初七晚来电再配三剂已经服完。已无发热。食欲二便如常问是否再服几剂以巩固黄师曰初三至今已五天未再发热。料邪己退胃气来复。唯慎风寒多食粥。不用服药了。 按本案持续发热一月一周后又复发热。乃瘥后劳复。而恶寒后发热无汗。是仍有在表之邪。仲景开章明义第3条所谓“或已发热或未发热必恶寒体痛呕逆脉阴阳俱紧者名曰伤寒。”第394条曰“伤寒瘥已后更发热者小柴胡汤主之。脉浮者以汗解之脉沉实者以下解之。”故以小柴胡合葛根汤欲发其汗。奈何麻黄难觅。仅以小柴胡加石膏汤而愈。16: 黄仕沛老师柴胡桂枝干姜汤治疗肾上腺恶性肿瘤高热不退 —从黄煌教授“人工证”引发的联想 2012年4月21-24日黄仕沛老师偕我往井冈山参加“第十一期全国经方仲景脉学临床运用高级研修班”。得聆黄煌教授讲“方证应用----大柴胡汤”一课。句句紧贴临床精彩动听获益良多。其中黄煌教授提及有时临床可制造“人工证”并引述前人医案先以油腻食物诱发胆结石患者疼痛发作而成“心下急”的大柴胡汤证再随证治之。听后顿时令我为之一振浮想联翩。仲景书中常见发汗后、下之后、吐之后出现新的方证随之而用新的方药而愈。难怪徐灵胎谓“不知此书非仲景依经立方之书乃救误之书也。”既然误治可出现新的方证人工制造固然也可。如现代医学实验亦常用药物制作小白鼠“人工模型”。又猛然想到黄仕沛老师新近所治一例肾上腺恶性肿瘤高热不退有异曲同工之妙。故录之于后聊供同好玩赏。 肾上腺恶性肿瘤高热不退案 2012年4月2日晚病房刘主任来电邀黄师往诊她同学之母六十七岁月前体检发现右侧肾上腺肿瘤遂自汕头来珠江医院准备作手术切除术前常规作“扩容”治疗后当时安排了过两天手术。谁料即开始发烧徘徊于40度之间用了诸多抗生素、退热药、冰敷、冰毡体温不降持续至今已第十四天血象、肝肾功能均正常。 次晨黄师与刘主任往面诊高热面赤、唇红。自觉发热以胸腹部为甚四肢并不灼热精神尚好大便量少腹稍胀无按痛。舌红苔少两侧舌边溃疡口稍干脉弦滑数无恶寒无汗。予大剂大柴胡合三黄泻心汤柴胡45克、黄芩20克、白芍15克、黄连10克、枳实25克、法夏25克、大黄25克后下、生姜10克、甘草30克、石膏120克布包煎。两剂。以水五碗先煮柴胡至三碗去滓再纳他药续煎大黄后下。 4月4日来电发热37.8℃胸闷已舒大便未下舌烂已减黄师料其煎药不得其法。嘱大黄后下煎3-5分钟便可。 4月5日往诊高热已不复再在38℃左右大便一次量不多胸闷、舌溃疡均已减脉仍弦滑而数。按上方大黄减为15克、去芍药加厚朴20克、大枣12克。两剂。 4月7日复诊热势己稳38℃胸闷腹胀己除二便通调精神可嘱试撤去“冰床”。以小柴胡汤加石膏。处方柴胡45克、黄芩20克、法夏25克、党参30克、大枣12克、甘草12克、生姜10克、生石膏120克。四剂。 4月11日家属说撤去“冰床”后体温又稍有升高故仍继续用之。但不若初时用“冰床”体温仍是40℃左右。大便通畅偏溏。舌色如常苔薄白脉弦细数心率96次/分。拟柴胡桂枝干姜汤柴胡30克、黄芩20克、桂枝15克、干姜10克、花粉30克、甘草20克、牡蛎30克。 4月18日来电说昨日开始体温正常冰床已辙。嘱继续以柴胡桂枝干姜汤。 4月20日黄师偕我与刘主任赴井冈山参加“第十一期全国经方临床运用高级研修班”途中。致电患者之子。谓体温稳定主管医生认为趁体温正常尽早进行手术。仍服柴桂干姜汤。 4月25日傍晚患者之子来电称手术刚完成一切顺利。术前一直服柴桂干姜汤体温稳定。 思考 1.此证之初高热面赤无汗胸满腹胀大便不通胸腹灼热而四肢不热。具大柴胡汤证。又兼口舌生疮故合泻心汤。次日胸满即除大便却未预期而下料是大黄25克体积较大待煎透时已经过火虽重犹轻过犹不及也。故再嘱其后下大黄无须久煎。次日得大便一次。7日复诊即减为15克、大便通调矣。 2.柴胡桂枝干姜汤为又一首千古奇方。原较为孤僻不若大小柴胡汤之脍炙人口。经当代多位经方大师论及至注目者渐多。《伤寒论》147条曰“伤寒五六日已发汗而复下之胸胁满微结小便不利渴而不呕但头汗出往来寒热心烦者此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”当时刘渡舟询及陈慎吾为什么说此方是少阳病见阴证转机什么是阴证转机陈老却顾左右而言他。刘渡舟据此悟此方证乃“既有少阳热象又见太阴寒证。”太阴寒证故当有大便溏薄。进而悟出此方“与大柴胡汤遥相对应一治实热一治虚寒。”胡希恕则从《皇汉医学》之说“结”即含悸、气上冲之意。也是从临床中来也是仲景用桂枝之定例。故黄仕沛老师则综合三家之言《黄仕沛经方亦步亦趋录》已曾述及。此例用此方时既有便溏又有心率稍快便是也。黄师近年以此方治肝炎、类风湿等免疫系统方面疾病每能取效。联想到此案恶性肿瘤 不明原因发热不退显与免疫功能紊乱有关。先以大柴胡汤泻后便溏便宜柴胡桂姜汤。虽非误治但亦是已发汗而复下之所致。两方果是对偶而立。 3.黄煌教授所谓可制作“人工证”。忽然联想起此例柴胡桂姜汤可调节免疫功能但无便溏则无使用此方之机会。初期大柴胡汤证用大柴胡汤热势已去大便微溏岂非乃天赐之机会虽凭直觉使用此方与黄煌教授所言暗合也。——军按此言非是用柴胡桂枝干姜汤并不是以大便之是否稀溏作为用方抓手而是从方路思维入手即其整体病理生理态势较小柴胡汤、柴胡桂支汤证更为虚弱者即可以考虑运用此方观胡希恕先生还将此方用于治疗大便干结者即可证明余之所言非虚也所以我们在临床选方时切不可只是根据某方方证中有一个点来予以把握而还是要从大全局思维入手方为全面而且可靠。
